1月25日2018年,美国司法部(司法部)发布了谅解备忘录限制在肯定性民事执行(ace)案件中使用机构指导文件。声明“【g】指导文件不能产生法律或法规中不存在的约束性要求,”备忘录强烈阻止司法部诉讼人将不符合机构指导文件的行为作为起诉的依据或正在进行的诉讼中的证据。

明确地,对于未来的ACE案例,ACE律师只能使用指导文件来解释法律授权或提供一方知道法律要求的证据。(对于悬而未决的情况下,本备忘录的应用是可自由决定的。)备忘录还防止指导文件产生额外的法律要求。最后,备忘录指出,不遵守指导意见不能作为违反法律的结论性证据。

司法部对机构指导文件的立场

1月25日的备忘录与司法部最近宣布的立场一致,即司法部发布的指导文件可能不会用于实施新的法律标准。谅解备忘录日期为11月17日2017年,司法部长禁止司法部执行修改法律或实施附加标准的指导文件。因为指导文件不是由《行政程序法》要求的通知和评论规则制定过程产生的,备忘录解释说,司法部发布的任何指导文件必须仅为指导性文件,并必须明确声明,它们对联邦政府以外的个人或实体没有法律约束力。1月25日的备忘录扩展了这一原则,禁止律政司诉讼律师依赖律政司发出的指引文件其他机构。

对卫生保健执法行动的影响新利18app下载

这一变化对高度监管的卫生保健行业的执法行动产生了重大影响,新利18app下载其中充满了由医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)和总检察长卫生与公众服务办公室(OIG)发布的非约束性次级监管指导。新利18app下载18lucknet手机版这样的指导经常被依赖魁潭在虚假索赔法(FCA)案件中,声称不遵守规定的当事人和政府律师应赔偿三倍的损失。特别是,美国司法部的执法行动是建立不遵守三种经常使用的卫生保健指南类别——地方覆盖范围确定(LCDs),新利18app下载医疗保险账单手册,根据1月25日的备忘录,欺诈警报和咨询意见将面临严重障碍。

当地承保范围
LCD是由医疗保险管理承包商(MACS)——与CMS签订合同管理医疗保险索赔的私人医疗保险公司决定的,涉及医疗保险是否涵盖项目和服务。具体来说,新利18app下载18lucknet手机版液晶显示器包含有关“合理和必要”项目和服务标准的信18luck电脑版息,18lucknet手机版通用编码信息,以及文件要求。mac的一个网络在整个美国的区域基础上管理索赔。[1]因为液晶显示器是由单独的mac电脑发出的,它们只提供该区域的覆盖要求,这意味着覆盖要求可能因地区而异。

到目前为止,液晶显示器以两种突出的方式将FCA案件考虑在内:(i)作为证明索赔并非医学上必要的标准;而且,作为提出论据的一种手段,支持有争议的索赔要求的文件是不够的。

1月25日的备忘录是对医疗保健提供者为这些索赔辩护的额外支持,新利18app下载因为只有法律和法规才能合法地建立医疗必要性和文件的标准。我们注意到,然而,一些备忘录前法庭认为液晶显示器具有解释性,不是实质性的,因此不受《行政诉讼法》通知和评论要求的约束,这将把他们从1月25日备忘录中确定的文件中删除。尽管如此,如果辩护律师能证明液晶显示器不仅仅能解释现有的法律规定,它们增加了适用法律没有规定的标准,也不应该被司法部的高级律师所依赖。

医疗保险结算指导
CMS维护许多手册,政策和程序,(四)规定医疗保险待遇的参数,建立医疗保险理赔要求的其他指导意见。在FCA案例中,经常依赖该指南,声称医疗保健提供者未能满足索赔要求,新利18app下载通常论证文档是不够的,索赔的编码不当,或者服务不符合18lucknet手机版建立医疗必要性的要求。

作为一个例子,在执行评估和管理(E/M)访问的文件要求时,CMS和司法部的律师依靠CMS的“评估和管理服务指南”和医疗保险索赔处理手册来确定文件标准和适当的E/M“级别”来计费。18lucknet手机版供应商为更复杂的访问收取更高的费用。因为医保报销随着E/M水平的提高而增加,许多政府执法行动都是以供应商欺诈地“升级”E/M级别的指控为前提的。尽管CMS可能仍然依赖其对直接行政超额支付案件的指导,美国司法部将面临一个重大障碍,即在确定FCA案件中的不合规时,它将试图以同样的指导作为依据。

欺诈警报和咨询意见
在FCA案件中经常依赖的机构指导的第三个来源是OIG发布的指导,通常以咨询意见的形式,特别欺诈警报,公告,以及其他指导。这些文件包括对个别安排或交易进行欺诈和滥用分析,强调根据《联邦反回扣规约》可能构成重大风险的安排模式,制定和定义执行措施。通常,这些文件是用来支持政府在FCA案件中的立场,特别是当这个位置依赖于橡树下的复杂分析时。

虽然根据1月25日的备忘录,这些文件仍可用于解释目的,如果指南对法律标准的定义与适用的法规或条例中规定的定义不同或更单一,不允许依赖指南。

备忘录对卫生保健执法行动的影响新利18app下载

在高度管制的医疗保健行业,新利18app下载1月25日的备忘录可能会为卫生保健执法行动提供一个宝贵的防御工具。新利18app下载鉴于医疗保险报销和医疗保健欺诈和滥用法律的复杂性,新利18app下载魁潭中介人和ACE诉讼律师在争论医疗服务提供者不符合适用法律时,常常依赖大量的次级监管指导。新利18app下载1月25日的备忘录消除了这种做法,在某种程度上,不遵守指南被用来证明一方违反了适用法律。

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[1]目前,医疗保险A部分和B部分有12个MAC区域,四个MAC区域用于家庭健康和临终关怀,新利18app下载和四个DME MAC区域。